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严格内审自查 直面问题除弊

——关于2006年美国萨戈煤矿事故内部审核的分析研究
http://www2.aqsc.cn 2017-02-23 09:17:43 来源:中国安全生产报
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摘要: 每一起生产安全事故,都是对安全漏洞的揭露;每一次惨痛教训,都是对安全责任的警示。在美国,严重事故发生后,有关部门通常会在开展事故调查的同时进行内部审核,以达到吸取教训、改进工作的目的。笔者最近对美国11年前发生的一起煤矿事故的内部审核情况进行了研究分析,以资借鉴。

严格内审自查 直面问题除弊

  家属悼念遇难矿工

 严格内审自查 直面问题除弊2

 萨戈煤矿事故现场外景

严格内审自查 直面问题除弊3

  事故救援现场

 严格内审自查 直面问题除弊4 

不同部位密闭墙承受压力冲击示意图

  11年前,2006年1月2日,美国西弗吉尼亚州萨戈煤矿发生瓦斯爆炸,造成12人死亡。经调查发现,事故主要由于煤矿井下一处密闭采空区内瓦斯聚积引发爆炸,并将密封墙摧毁,致使井下部分区域充斥过量的一氧化碳。此外,一些矿工不会使用自救器也是导致伤亡惨重的重要原因。

  事故发生后,在美国矿山安全健康监察局(MSHA)组织救援工作和调查事故原因的同时,美国劳工部对涉事机构及矿山安全监察人员开展了内部审核,就事故调查中发现的问题进行全面审视,并就此拟定了提高监察效率、优化监察程序、修订法律法规等方面的许多措施。

  在调查事故原因的同时启动内部审核

  事故发生后,MSHA组织相关方成立了调查组,对事故原因进行调查,并在事故调查报告中提出了12项整改建议。另外,由于这起事故的救援工作存在救援不到位、救护设备未升级和救援体系不完善等问题,美国劳工部按照程序规定,启动了内部审核。

  内部审核组由劳工部计划与信息资源司组建,成员包括MSHA相关监察员和专家(不包括负责萨戈煤矿监察工作的MSHA第三地区监察处成员),内部审核的内容涉及:MSHA在执行《矿山安全健康法(1977)》等法律法规方面是否存在问题,MSHA现行的政策、制度、体系及监察程序是否存在不足,事发煤矿的监察记录是否完备,监察人员履职情况及能力是否存在问题等。

  内部审核组对萨戈煤矿事故发生前MSHA及其第三地区监察处的相关文件资料及监察活动进行了调查。主要包括:《矿山安全健康法(1977)》中关于检查、调查和记录保存有关要求的执行情况,关于通知和命令的执行情况,关于提升和运输要求的执行情况。《联邦法典》第30卷“矿产资源卷”中关于检查矿工培训记录的执行情况,关于事故上报的执行情况,关于空气质量检测仪与测量设备规定、控制可燃物聚积规定、井下撒布岩粉规定、粉尘中不可燃成分的规定、工作面矿用防爆型电气设备和保养规定、电气设备的检查测试与维护规定、动力电线和电缆的绝缘和防护规定、电气设备与电路的过载与短路保护规定、避雷器和未接地的裸露导线及电话线规定、拖曳电缆的短路保护规定以及紧急避难规定、紧急疏散规定、井下紧急疏散和消防程序批准的规定、自救装置的使用培训与存放位置规定的执行情况。

  发现监察机制和工作程序的多处缺陷

  经调查,导致萨戈煤矿事故发生的主要原因是该矿在生产过程中存在违法违规操作行为。此外,MSHA及其第三地区监察处在工作程序和体制方面的缺陷也“催化”了悲剧的发生。

  内部审核组对第三地区监察处技术部、监察部、特别调查部等主要部门的资料进行分析后发现了几个问题。

  第一,监察执法过程存在疏漏。虽然事故发生前1年间,第三地区监察处对萨戈煤矿进行了3次全面的安全监察执法(其中第4次由于监察员调动造成若干检查内容没有完成),但是监察执法过程中遗漏了大量内容,极不规范,比如没有检查自供式呼吸自救器,没有进行班前检查的监察,没有检查3个月一次的消防演练记录,没有与矿工讨论火灾逃生知识。

  第二,执法检查覆盖面不全。第三地区监察处监察员在监察执法中,没有发现萨戈煤矿的一些违法违规行为,比如井下违规用电,煤矿未按要求开展定期安全培训。

  第三,现场执法判定不准。由于对《矿山安全健康法(1977)》中关于通知和命令的相关要求把握不准,第三地区监察处监察员在执法过程中,对屡次发现的问题和可能导致严重后果的隐患没有给予相应的处罚。

  第四,相关部门判断失误。从1994年开始,矿主对监察执法判决存在异议而上诉的案件日益增多。针对这种情况,MSHA与劳工部律师办公室建立了案件选择上诉制度。通过这个制度,矿主可以选择将存在异议的案件提交到诉讼代表会议进行审核,缓解了联邦矿山安全与健康复审委员会和联邦法院的工作压力。但是,有一次,在审核两起案件时,诉讼代表会议将原来监察员做出的严重违规判定改为轻度违规,属于严重判断失误,因此埋下了潜在的安全隐患。

  第五,内部监督不到位。根据《煤矿安全健康监察手册》的规定,为了确保监察员的监察执法工作不出现纰漏和错误,地区监察处设有监督人员对监察员的工作进行再次审核。然而,内部审核组在此次调查中发现,许多监察员的工作纰漏都未被查出。

  第六,相关标准存在缺陷。按照《矿山安全健康法(1977)》和《联邦法典》第30卷“矿产资源卷”的规定,井下采空区应采取通风或密闭墙进行处置,密闭墙承受的剪应力不大于每平方英寸20磅。但是,该起事故中,直接面对冲击波的密闭墙所承受的压力远超出间接面对冲击波的密闭墙所承受的压力。事实证明,包括萨戈煤矿事故在内的多起煤矿瓦斯爆炸事故中,井下密闭墙承受的压力冲击远大于每平方英寸20磅,因此原有标准设计显然不合理。

  第七,计划批准存在问题。事故发生前,第三地区监察处批准了萨戈煤矿于2005年3月3日提交的紧急撤离和消防计划、顶板控制计划、通风计划、培训计划,存在审核不严的问题。其中,按照紧急撤离和消防计划的制定规范,萨戈煤矿应提交应对爆炸、火灾、瓦斯突出和水害四种突发灾害的紧急疏散程序计划,但该煤矿仅提交了火灾紧急疏散程序计划;该煤矿提交的紧急撤离计划中虽然说明了发现有害气体(一氧化碳)后使用布帘阻挡气体扩散并等待救援,但未说明紧急疏散通道畅通时应迅速撤离。

  第八,应急响应与管理混乱。第三地区监察处在应急救援行动中,现场指挥、信息交流、物资调配和设备应用等方面的管理非常混乱。事故发生后,由于现场缺少有害气体监测设备,导致救援队伍无法及时开展井下救援,严重延误了救援行动。

  第九,煤矿监察程序不完善。《煤矿监察程序手册》中对于井下空气取样的程序和要求设置不合理,比如静态定点的采样样本不能代表动态变化的空气质量。

  是对监察体系的一次深入剖析

  美国劳工部就萨戈煤矿事故开展的此次内部审核,是对该国矿山安全健康监察体系的一次深入剖析,也是对该起事故教训的总结。

  通过对法律法规、监察程序、监察员执法和煤矿应急救援等方面的全面审核、评估,MSHA进一步明确了矿山企业的安全生产主体责任及监察人员的相关责任。

  同时,此次内部审核对完善法律法规和标准体系、强化矿山安全监察工作起到了促进作用,进一步提高了美国矿山安全生产整体水平。

  (作者单位:国家安全监管总局信息研究院)

吴大明

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